協(xié)議是指兩個或多個方面之間經(jīng)過談判、協(xié)商而制定的共同承認、共同遵守的文件或條款。怎么寫出優(yōu)秀的起訴離婚協(xié)議書范本樣本？這里給大家分享起訴離婚協(xié)議書范本樣本，方便大家學習。

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇1

(________)______行______字第______號

起訴人_______。

____年_____月_____日，本院收到___的起訴狀，_____。

經(jīng)審查，本院認為，_____。依照_____的規(guī)定，裁定如下：

對___的'起訴，本院不予受理。

如不服本裁定，可在裁定書送達之日起十日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，上訴于____人民法院。

審判長___

審判員___

審判員___

____年__月__日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員___

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇2

男方：__X，男，漢族，____出生，現(xiàn)住__市，身份證號碼：

女方：__X，女，漢族，____出生，現(xiàn)住__，身份證號碼：

男方與女方于年月日在登記結(jié)婚，婚后于__年X月X日生女__。__年起雙方因性格不和分居，經(jīng)常發(fā)生爭吵？，矛盾日益激化？，？雙方各自打理業(yè)務，生活上互不關(guān)心，致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

女兒__由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活。__的撫養(yǎng)費(含生活費、教育費、醫(yī)療費)由女方負擔。__的撫養(yǎng)費(含生活費、教育費、醫(yī)療費)每月壹仟元，由男方負責，直至高中畢業(yè)，高中階段之后的有關(guān)費用由男女雙方日后重新協(xié)商。男方應于每月的10日之前將女兒的撫養(yǎng)費壹仟元交到女方手中或存入指定的銀行帳號。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子，但應提前通知女方。

三、夫妻財產(chǎn)分割：

1、房屋：

(1)位于__市__區(qū)X按揭房，產(chǎn)權(quán)號：，是女方婚后以自己名義所購房產(chǎn)，女方居住至今，現(xiàn)約定所有權(quán)歸女方，月供由女方承擔。該房屋內(nèi)家用電器、家俱、生活用品(附清單)歸女方所有。

(2)位于__市__區(qū)__大道X樓X室，產(chǎn)權(quán)證號：，是男女雙方婚后共同購買，現(xiàn)約定所有權(quán)歸男方，該房屋內(nèi)家用電器、家俱、生活用品(附清單)歸男方所有。

(3)位于__市__區(qū)住宅一套，產(chǎn)權(quán)證號：，是男女雙方婚后共同購買，但屬于男方父母的房改房，且一直由男方父母居住，現(xiàn)約定所有權(quán)歸男方。

2、存款：

__名下銀行存款，賬號：，共計人民幣元，歸男方所有。

__名下銀行存款，賬號：，共計人民幣元，歸女方所有。

3、車輛：購買車牌號為____的`別克小車壹部歸男方所有。

4、股權(quán)：

__有限公司系男方__以夫妻共同財產(chǎn)于20__年5月投資設(shè)立的有限責任公司，注冊地：__市__號寫字樓X座__室，注冊資本100萬，法定代表人系__。現(xiàn)男女雙方約定，女方放棄該股權(quán)的分割，由男方獨自享有該公司的所有權(quán)。

5、其它財產(chǎn)權(quán)利

(1)以女方__個人名義所投的肆份保險單歸女方所有：

①中國人壽保險單，合同號：被保險人：

②中國人壽保險單，合同號：

③中國平安保險單，合同號：被保險人：

④中國平安保險單，合同號：被保險人：

(2)位于__市展覽館內(nèi)的一樓北廳__店面，位于__省__市__區(qū)__二樓__號店面，原由男方經(jīng)營，現(xiàn)約定仍由男方繼續(xù)經(jīng)營，收益歸男方。

(3)__市經(jīng)營部系男方__于年月日登記的個體工商戶，租用__市__大市場內(nèi)的一樓店面一間及二樓辦公室和倉庫一間。該經(jīng)營部成立自始由女方__獨自經(jīng)營，男方從不過問。現(xiàn)雙方約定，年月日由男方辦理注銷登記，經(jīng)營部租用的店面、辦公室、倉庫轉(zhuǎn)由女方租用，由女方另行辦理個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，所有權(quán)及收益歸女方。

四、債權(quán)、債務的處理：

婚姻存續(xù)期間，男方個人擁有產(chǎn)權(quán)的房產(chǎn)、經(jīng)營的公司、店面及小汽車，所產(chǎn)生的債權(quán)、債務均由其個人承擔，與女方無關(guān)。女方個人擁有產(chǎn)權(quán)的房產(chǎn)所產(chǎn)生的擔保債務、經(jīng)營的__市__經(jīng)營部在X年X月X日前產(chǎn)生的債務，由男方承擔，與女方無關(guān)。X年X月X日以后經(jīng)營部所產(chǎn)生的債務由女方承擔，與男方無關(guān)。__投保的保險單產(chǎn)生的權(quán)利義務由本人承受。

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述財產(chǎn)外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

六、協(xié)議生效時間的約定：

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：

女方：

年月日

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇3

男方：______，男，漢族，________年________月________日生，住________________，身份證號碼：____________________

女方：______，男，漢族，________年________月________日生，住________________，身份證號碼：____________________

男方與女方于年月認識，于年月日在

登記結(jié)婚，婚后于年月日生育一兒子/女兒，因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

⑴存款：

⑵房屋：

⑶其他財產(chǎn)：

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，……

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

七、違約責任的約定：

八、協(xié)議生效時間的約定：

九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向X人民法院起訴。

男方：女方：

簽名：簽名：

年月日年月日

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇4

男方：________，男，__族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：________________

女方：________，女，__族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：________________

雙方于____年__月認識，于____年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后于____年__月__日生育一兒子(女兒)，名____。現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

兒子(女兒)____由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責，男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸方所有.

(3)其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債權(quán)與債務的處理：雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(__方于____年__月__日向___所借債務由__方自行承擔……)

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任：雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費__元。上述男方應支付的款項，均應于____年__月__日前支付完畢。

本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：______

女方：______

____年__月__日

____年__月__日

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇5

男方：

女方：

訴訟請求：

1、判決原、被告離婚；

2、依法分割夫妻共同財產(chǎn)；

3、婚生女（子）由原（被）告撫養(yǎng)。

4、案件受理費由雙方承擔（或由被告承擔）。

事實和理由：

（在此敘述離婚的事實和理由，包括何時結(jié)婚，婚姻基礎(chǔ)，婚后感情，夫妻感情破裂的事實和原因，夫妻共同財產(chǎn)有哪些，孩子多大等。例如：我與被告于_年_月經(jīng)人介紹相識，于_年_月_日登記結(jié)婚，婚后夫妻感情一般，生育兒子。由于婚前我對被告了解不夠，草率地與其結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)被告經(jīng)常參與賭博、等違法活動，不務正業(yè)，經(jīng)我多次苦心規(guī)勸仍劣性不改。

被告婚后的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現(xiàn)夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關(guān)系名存實亡。另我們夫妻存續(xù)期間擁有夫妻共同財產(chǎn)約_元。現(xiàn)我向法院提起訴訟，要求與被告離婚并由我撫養(yǎng)兒子，另分割夫妻共同財產(chǎn)_元中的_元歸我所有。）

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規(guī)定特提起訴訟，請依法判決。

男方：

女方：

日期：

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇6

協(xié)議人：，男，____年__月__日出生，漢族，住____市______路______號。

協(xié)議人：，女，____年__月__日出生，漢族，住____市______路______號

協(xié)議人雙方于____年月日在區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

一、張某與王某自愿離婚。

二、兒子張亮由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費500元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣6萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方所有，由女方一次性給付男方現(xiàn)金3萬元。房內(nèi)的家用電器及家俱等等（見清單），雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

四、夫妻無共同債權(quán)及債務。

五、張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與王某協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應手續(xù)后生效。

協(xié)議人：協(xié)議人：

年月日

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇7

起訴離婚協(xié)議書怎么寫

本訴狀副本___份。

其它證明文件__份。

注：

①事實和理由中應寫清合同簽訂的經(jīng)過、具體內(nèi)容、糾紛產(chǎn)生的原因、離婚訴訟請求及有關(guān)法律、政策依據(jù)。

②原告應向法院列舉所有可供證明的證據(jù)。證人姓名和住所，書證、物證的來源及由誰保管，并向法院提供復印件，以便法院調(diào)查。

法院訴訟離婚的條件有哪些

根據(jù)我國相關(guān)法律規(guī)定，起訴離婚的條件包括：

1、當事人雙方領(lǐng)有結(jié)婚證。

2、起訴離婚的提起，必須是婚姻關(guān)系的一方當事人，其他任何第三人均不得以起訴當事人的身份提出起訴。

比如當事人雙方的子女或者父母不得以自己的名義對夫或妻提起離婚起訴。

3、提起起訴離婚的一方，必須具有完全的民事行為能力，不具備完全民事行為能力的人不能提起起訴離婚。

4、《婚姻法》第三十二條對于起訴離婚條件的相關(guān)規(guī)定：

（1）重婚或有配偶者與他人同居的。

（2）實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的。

（3）有賭博、吸毒等惡習屢教不改的。

（4）因感情不和分居滿二年的。

（5）其他導致夫妻感情破裂的情形。

（6）一方被宣告失蹤，另一方提出離婚起訴的，應準予離婚。

起訴離婚協(xié)議書女方【一】

男方：_______________

女方：_______________

男方______與女方______現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關(guān)事項達成以下協(xié)議：

一、雙方婚生女________由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于______市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務；個人名下的債權(quán)債務離婚后由各自享有和承擔。

上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行；協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

男方：_______________

女方：_______________

______年___月___日

起訴離婚協(xié)議書女方【二】

男方：_________________

女方：_________________

男方與女方于______年___月相識，并于______年___月___日在_________民政局登記結(jié)婚，婚后于______年___月___日生育一兒子/女兒，名_________。因____________________________致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

1、男女雙方均自愿離婚

2、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)

兒子/女兒_________由_________方撫養(yǎng)，隨_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付撫養(yǎng)費（包括生活費、教育費和醫(yī)療費）。

□_________方于______年____月____日前一次性支付撫養(yǎng)費_________元給_________方。

□_________方應于每月____日向_________方賬號為____________________________的_________銀行卡支付撫養(yǎng)費_________元。

（從以上兩種撫養(yǎng)費支付方式選擇一種）

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇8

原告：姓名，性別，出生年月，民族，籍貫(可省略)，職業(yè)，工作單位和住址，聯(lián)系方法。

被告：姓名，性別，出生年月，民族，籍貫(可省略)，職業(yè)，工作單位和住址，聯(lián)系方法。

訴訟請求：

1、判決原、被告離婚;

2、依法分割夫妻共同財產(chǎn);

3、婚生女(子)__由原(被)告。

事實和理由：____(在此敘述離婚的`事實和理由，包括何時結(jié)婚，婚姻基礎(chǔ)，婚后感情，夫妻感情破裂____的事實和原因，夫妻共同財產(chǎn)有哪些，孩子多大等。)

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規(guī)定特提起訴訟，請依法判決。

此致____人民法院

具狀人：____

____年____月____日

附：

1、本狀副本一份;

2、證據(jù)材料x份

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇9

男方：____

女方：____

男方______與女方______現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關(guān)事項達成以下協(xié)議：

一、雙方婚生女________由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住跟生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務;個人名下的債權(quán)債務離婚后由各自享有跟承擔。

上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協(xié)議人：

男方：(簽字)女方：(簽字)

年月日

起訴離婚協(xié)議書范本樣本篇10

一、起訴離婚手續(xù)怎么辦理

1、寫民事訴狀，第一部分寫明原告、被告的姓名、性別、出生年月、民族和住所地，第二部分寫訴訟請求；第三部分寫事實與理由，把何時結(jié)婚、何時生小孩，因為什么原因離婚等情況寫明。訴狀最好打印，但最末處必須手簽名。

2、到住所地所在基層法院（區(qū)或縣法院）起訴，在立案庭辦理立案手續(xù)。

3、立案的時候遞交民事訴狀2份、結(jié)婚證、夫妻兩人的身份證（至少帶上自己的）、小孩的戶口或出生證原件，如果有財產(chǎn)需要法院分割，還要帶上財產(chǎn)相關(guān)證據(jù)，如房產(chǎn)證、機動車行駛證等。證據(jù)需要交2套復印件（法院案卷中一份，發(fā)給對方一份）。

4、立案庭審查后，繳費。

5、將繳費票據(jù)與材料交給法院立案庭，回家等通知。

6、法院給案子排期開庭，并將訴狀副本、證據(jù)及其他材料送達給被告，送達被告后，會通知開庭時間，需要去法院領(lǐng)取開庭傳票。

7、如果對方也同意離婚，法院可能約雙方去調(diào)解（我國民事案件中，調(diào)解是必經(jīng)程序，開庭前不組織調(diào)解，開庭時也會問雙方愿不愿意調(diào)解），如果調(diào)解成功，則發(fā)《民事調(diào)解書》，調(diào)解分兩種，可能調(diào)解離婚，也可能做通雙方的工作，不離婚，結(jié)案。

8、如果調(diào)解不成則開庭，開庭時還無法調(diào)解的`，就會判決，最終發(fā)《民事判決書》。

9、判決可能判決離婚，也可能判不離，一般情況下，第一次起訴離婚的，被告不同意離婚，法院會判決不予準許離婚。可以在判決生效6個月后再次起訴離婚。

二、離婚協(xié)議怎么修改

（1）如果兩人已經(jīng)在民政局領(lǐng)了離婚證、離婚協(xié)議在民政局已經(jīng)備案的話：離婚協(xié)議不能再修改。

（2）已經(jīng)備案的離婚協(xié)議不能再修改：但雙方可以再協(xié)商一致后另行補充或是變更離婚協(xié)議的內(nèi)容，但不管是補充名變更，都需要雙方簽字同意，去公證也一樣，必須雙方都同意才有效。

“就是男方拿到了女方的離婚協(xié)議和女方身份證男方想私自修改協(xié)議這樣允許嗎”：不是允許不允許的問題，修改離婚協(xié)議是雙方當事人的事，不用誰或哪個機關(guān)來允許或批準，只是他單方的修改無效。

三、再婚起訴離婚協(xié)議書樣本

原告：_____（基本情況：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址）

被告：_____（基本情況：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址）

訴訟請求

1、請求法院依法判令原告與被告離婚；

2、夫妻共同財產(chǎn)依法分割；

3、兒子由原告撫養(yǎng)，被告一次性支付撫養(yǎng)費_____元給原告（/被告每月支付撫養(yǎng)費_____至兒子年滿18周歲止）；

4、被告一次性支付經(jīng)濟補償金_____元給原告；

5、被告一次性支付精神損害賠償金____元給原告。

事實和理由

離婚理由：應詳細敘述夫妻感情確已破裂、并無和好可能的事實和依據(jù)，主要從婚姻基礎(chǔ)、婚后感情、離婚原因、夫妻關(guān)系的現(xiàn)狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時（重婚或與他人同居的；實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的；有賭博、吸毒等惡習屢教不改的；因感情不和分居滿二年的）應特別指出。

為此，原告特依法提起訴訟，請你院依法裁決。

此致

____人民法院

具狀人：____

____年____月____日