賠償協(xié)議書樣本篇1

甲方：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

乙方：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年月日，甲方駕駛出租車（川YT0593）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子（張?jiān)聡?yán)）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20__。00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000。00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000。00元人民幣（捌仟元整人民幣）。

2、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無任何糾紛。

3、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

4、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

5方：乙方：

年月日年月日

賠償協(xié)議書樣本篇2

甲方：

地址：

郵政編碼：

電話號(hào)碼：

經(jīng)辦人：

職務(wù)：

其他信息：

乙方：

地址：

郵政編碼：

電話號(hào)碼：

經(jīng)辦人/代理人：

職務(wù)：

其他信息：

乙方于年月日在線處違法實(shí)施行為造成公路損害，甲、乙雙方對(duì)此事實(shí)予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國公路法》第八十五條第一款之規(guī)定，乙方應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過支付賠償金的方式承擔(dān)民事責(zé)任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫)萬仟佰拾元角分y。

乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為。

本協(xié)議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經(jīng)辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。

甲方：(章)乙方：(章)

經(jīng)辦人：(簽字)經(jīng)辦人/代理人：(簽字)

年月日年月日

賠償協(xié)議書樣本篇3

甲方：

甲方代理人：

乙方：

乙方代理人：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等所有費(fèi)用，共計(jì)人民幣 元整(人民幣 整)。

二、 以上款項(xiàng)于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

三、 乙方對(duì)于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對(duì)甲方做出誠懇道歉。

四、 甲方對(duì)乙方表示諒解，在收到上述款項(xiàng)后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對(duì)經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。

五、 甲方同意向相關(guān)司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請(qǐng)司法機(jī)關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責(zé)任，給乙方一個(gè)改過自新的機(jī)會(huì)。

六、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關(guān)辦案司法機(jī)關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

甲方：

甲方代理人：

乙方：

乙方代理人：

賠償協(xié)議書樣本篇4

甲方：

乙方：

_____年_____月____日乙方在甲方承包的位于工地工作中發(fā)生翻車事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等全部直接間接費(fèi)用共計(jì)人民幣元(大寫：)。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)____元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。

4、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項(xiàng)后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付賠償金30%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

8、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方：乙方：

日期：日期：

賠償協(xié)議書樣本篇5

甲方(單位)：__

地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__

身份證號(hào)：__

家庭住址：__

乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)__元(大寫：__人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_元(大寫：__)。

3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)__元(大寫__：)，乙方賬戶號(hào)：__

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：

乙方簽字：

時(shí)間：

時(shí)間：

見證人：

附：乙方身份證復(fù)印件

賠償協(xié)議書樣本篇6

被拆遷人（以下簡稱甲方）：

拆遷人（以下簡稱乙方）：

雙方本著平等自愿的原則，就拆遷補(bǔ)償一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、被拆遷人情況：甲方目前家庭成員共有________名，其分別為________、________。

二、拆遷人情況：乙方根據(jù)我國有關(guān)法律已經(jīng)取得拆遷人資格證，乙方承諾將依法與甲方就拆遷補(bǔ)償情況達(dá)成協(xié)議。

三、房屋補(bǔ)償：甲方目前所有房屋的建筑面積為________平方米，其中包括套內(nèi)建筑面積________平方米、公攤建筑面積________平方米；經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評(píng)估資格的評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估，此等房屋所有權(quán)的單位價(jià)格為_____元/平方米，故甲方擁有房屋所有權(quán)的合計(jì)價(jià)值為________元。

四、土地補(bǔ)償：甲方目前房屋所占土地共有________平方米，其中甲方享有專有土地使用權(quán)的有________平方米，甲方與其他人共有土地使用權(quán)的有________平方米；經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評(píng)估資格的評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估，此等土地使用權(quán)的單位價(jià)格為________元/平方米，故甲方擁有土地使用權(quán)的合計(jì)價(jià)值為________元。

五、其他補(bǔ)償：考慮到甲方長期居住于此地，搬離家園將給甲方造成諸多不便，本著獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償?shù)脑瓌t，乙方承諾除房屋補(bǔ)償金與土地補(bǔ)償金以外，還應(yīng)當(dāng)向甲方支付以下補(bǔ)償金：

1、電話號(hào)碼變更費(fèi)用：

2、有線電視安裝成本：

3、交通運(yùn)輸費(fèi)用：

六、補(bǔ)償金支付方式：根據(jù)雙方之協(xié)議，乙方共計(jì)支付甲方補(bǔ)償金________元，乙方承諾將在________年________月________日前，一次性將全部補(bǔ)償金支付到甲方所銀行帳戶：________銀行帳號(hào)：________。

七、禁止行為：考慮到甲方的弱勢地位，乙方承諾在雙方?jīng)]有達(dá)成協(xié)議以前，絕對(duì)不會(huì)采取任何停水、停電、停暖等行為來影響甲方的正常生活，否則乙方將向甲方每天支付100元賠償金。

八、爭議解決：雙方如有爭議，將交由北京仲裁委員會(huì)解決。

九、其他：本協(xié)議壹式陸份，雙方各執(zhí)叁份，乙方提交房屋行政管理機(jī)構(gòu)壹份。

被拆遷人（以下簡稱甲方）：

拆遷人（以下簡稱乙方）：

日期：

賠償協(xié)議書樣本篇7

甲方：__________________

乙方：__________________

甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下調(diào)解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在______人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項(xiàng)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)______元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費(fèi)用后，不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項(xiàng)目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費(fèi)用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金______元。

五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對(duì)乙方應(yīng)承擔(dān)的刑事責(zé)任給予諒解，請(qǐng)求人民法院對(duì)乙方應(yīng)付的刑事責(zé)任給予從輕、減輕處罰，對(duì)可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行，甲方保證在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址______，聯(lián)系電話______.

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當(dāng)事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

賠償協(xié)議書樣本篇8

甲方：______，男，漢族，云南省大理州____縣____鎮(zhèn)____村人。身份證號(hào)____________________，駕駛證號(hào)____________，系“_________”號(hào)面包車駕駛員。

乙方：______，女，漢族，云南省大理州____縣____鎮(zhèn)____村人。身份證號(hào)____________________，駕駛證號(hào)____________，系該交通事故受害人。

_____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年__月____日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的.醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)________元、誤工費(fèi)______元、護(hù)理費(fèi)________元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)______元、復(fù)查費(fèi)____元等費(fèi)用，合計(jì)__________元。

三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊(duì)備案一份。

甲方(簽字)：___年___月___日

乙方(簽字)：___年___月___日

賠償協(xié)議書樣本篇9

甲方：

身份證號(hào)

乙方：

身份證號(hào)

事故原因：

20____年11月19日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導(dǎo)致甲方身體受損，乙方當(dāng)即把甲方送往醫(yī)院觀察治療，20____年12月2日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方支付甲方全部醫(yī)藥費(fèi)用。

二、除醫(yī)藥費(fèi)用外另乙方支付甲方誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)___元

三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，乙方支付甲方費(fèi)用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權(quán)利，乙方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

四、對(duì)于雙方的機(jī)動(dòng)車，各修各車，各取各車！

五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

日期：

賠償協(xié)議書樣本篇10

協(xié)議人：

甲方：

乙方：

乙方于_______年_______月_______日在甲處借數(shù)碼相機(jī)使用，后通過公司的老板歸還，但甲方發(fā)現(xiàn)自己存在數(shù)碼相機(jī)里的個(gè)人資料全部丟失，因?yàn)橘Y料對(duì)甲方特別重要，里面是甲方存的個(gè)人簡歷、照片等資料，乙方對(duì)甲方的經(jīng)濟(jì)造成損失，甲、乙雙方對(duì)此事實(shí)予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規(guī)定，乙方應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過支付賠償金的方式承擔(dān)民事責(zé)任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣：_______元。

乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起_______日內(nèi)向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為_______。

本協(xié)議一式二份，甲、乙各執(zhí)一份。

其他責(zé)任：乙方支付上述款項(xiàng)后甲方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

協(xié)議文本：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份。另一份由甲方法律顧問備檔。

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

甲方：（簽字）_______乙方：（簽字）_______

日期：_______

賠償協(xié)議書樣本篇11

甲方：___

乙方：___

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格

按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于20__年5月19日在__市____________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時(shí)送往__市_____人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的&39;一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。

4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

甲方(簽字)

乙方(簽字按手模)

20__年8月19日

20__年8月19日

賠償協(xié)議書樣本篇12

甲方：

乙方：(系死者之妻),身份證號(hào)碼：

(系死者之子),身份證號(hào)碼：

(系死者之父),身份證號(hào)碼：

(系死者之母),身份證號(hào)碼：

乙方之夫系甲方雇傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。，男，身份證號(hào)碼：__，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用)，該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

2、付款方式和期限：

甲方于年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

3、違約責(zé)任：

(1)乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：乙方簽字：

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